4 грамма рыбьего жира в день снизили инфаркты на 43%: испытание PISCES

Пациенты на гемодиализе умирают от сердечно-сосудистых заболеваний в 10–20 раз чаще остальных. Статины, которые спасают миллионы людей в общей популяции, у диализных больных не работают — несколько крупных испытаний закончились нулевым результатом. В этой группе врачам практически нечего предложить кроме контроля давления и режима диализа.

И вот в конце 2025 года на конференции Американского общества нефрологии прозвучали цифры, которые заставили зал замолчать. Четыре грамма рыбьего жира в день. Снижение инфарктов, инсультов и сердечной смерти на 43%. Отношение рисков — 0.57. Публикация в New England Journal of Medicine. Ведущий кардиолог Стивен Ниссен, руководивший конкурирующим испытанием, признался: «Я ошеломлён. Ничто и никогда не давало такого результата».

1228 пациентов, две страны, три с половиной года

Испытание PISCES (Protection against Incidences of Serious Cardiovascular Events Study) набирало пациентов с 2013 по 2019 год в 16 центрах Канады и Австралии. 1228 человек на поддерживающем гемодиализе случайным образом получали либо капсулы рыбьего жира (4 грамма в день, содержащие 1.6 г EPA и 0.8 г DHA), либо плацебо — кукурузное масло. Средний возраст — 64 года. 62% мужчин. Треть уже перенесла сердечно-сосудистое событие.

EPA и DHA (эйкозапентаеновая и докозагексаеновая кислоты) — два основных типа омега-3 жирных кислот, содержащихся в рыбьем жире. EPA сильнее влияет на воспаление и тромбообразование, DHA — на структуру клеточных мембран.

Первичная конечная точка — жёсткие события: сердечная смерть, инфаркт, инсульт и ампутация из-за заболеваний периферических сосудов. Не суррогатные маркеры вроде холестерина. Живые люди, реальные катастрофы.

Результаты, которых не ожидал никто

В группе рыбьего жира — 0.31 события на 1000 пациенто-дней. В группе плацебо — 0.61. Отношение рисков: 0.57 (95% доверительный интервал 0.47–0.70, p < 0.001).

Отношение рисков (HR) — показатель, сравнивающий скорость наступления события в двух группах. HR = 0.57 означает, что в группе лечения события происходили на 43% реже, чем в контрольной.

Каждый компонент первичной точки снизился значимо. Сердечная смерть — на 45%. Инфаркт — на 44%. Ампутации — на 43%. Инсульт — на 63%. Расширенная конечная точка, включающая смерть от любых причин, тоже оказалась в пользу рыбьего жира (HR 0.77).

Контринтуитивная деталь: кровотечений в группе рыбьего жира оказалось меньше — 4,8% против 7,6% у плацебо. Рыбий жир считается разжижающим кровь, но здесь он этого не подтвердил.

Почему именно диализные пациенты

Гемодиализ — процедура, которая каждые два-три дня пропускает всю кровь пациента через фильтр. Она спасает жизнь при отказе почек, но запускает каскад проблем: хроническое воспаление, окислительный стресс, нарушение липидного обмена. Обычные факторы сердечного риска (высокий LDL-холестерин) у диализных пациентов парадоксально низкие — убивают их нетрадиционные механизмы.

И ещё одна деталь: у пациентов на диализе — одни из самых низких уровней EPA и DHA в медицинской литературе. Уремия нарушает конверсию растительных омега-3 в активные формы. Диета ограничена из-за контроля фосфора и калия — рыбы в рационе мало. По гипотезе руководителя исследования Шармейн Лок, именно этот дефицит объясняет масштаб эффекта: когда базовый уровень на дне, восполнение даёт максимальный результат.

Уремия — накопление токсинов в крови при почечной недостаточности. Провоцирует воспаление, повреждение сосудов и нарушение обмена жирных кислот.

Рыбий жир: двадцать лет споров

PISCES не существует в вакууме. Омега-3 — одна из самых изученных и одновременно самых спорных добавок в кардиологии.

В 2018 году испытание REDUCE-IT показало, что высокие дозы чистого EPA снижают сердечные события на 25% у пациентов на статинах с повышенными триглицеридами. Но критики обвинили авторов в том, что плацебо — минеральное масло — само по себе могло повышать воспалительные маркеры, искусственно раздувая эффект.

В 2020-м испытание STRENGTH использовало кукурузное масло как плацебо (то же, что в PISCES) и смесь EPA+DHA (ту же, что в PISCES). Результат: ноль пользы. Испытание остановили досрочно. Руководитель STRENGTH, Стивен Ниссен из Кливлендской клиники, объявил дискуссию закрытой.

А потом пришёл PISCES — с тем же плацебо, с тем же типом омега-3 — и показал HR 0.57. Это опровергает аргумент Ниссена о вредном плацебо в REDUCE-IT. Разница — в популяции.

Испытание	Препарат	N	Популяция	Плацебо	Результат
REDUCE-IT	Чистый EPA 4 г	8 179	Статины + ↑ТГ	Минеральное масло	−25%
STRENGTH	EPA+DHA 4 г	13 086	Статины + ↑ТГ	Кукурузное масло	0%
VITAL	EPA+DHA 1 г	25 871	Первичная профилактика	Оливковое масло	0%
PISCES	EPA+DHA 4 г	1 228	Гемодиализ	Кукурузное масло	−43%

Закономерность видна: там, где базовый дефицит омега-3 максимален — у пациентов на диализе — эффект восполнения максимален. Там, где люди и так получают достаточно жирных кислот из пищи — эффект стремится к нулю.

Что говорят скептики

Исследование опубликовано в New England Journal of Medicine и прошло рецензирование, однако научное сообщество призывает к осторожности.

Ниссен назвал результаты «неправдоподобно хорошими»: «Я никогда не видел отношение рисков 0.57 ни от какой терапии — самый мощный статин и самый мощный ингибитор PCSK9 не дают такого эффекта». Редакторы NEJM (Mc Causland и Charytan из Brigham and Women’s Hospital) в сопроводительном эдиториале предупредили: «Современная медицина полна примеров, когда впечатляющие результаты ранних испытаний не воспроизводились».

Главная мишень критики — дизайн. PISCES было открытым: после рандомизации ни пациенты, ни врачи не были ослеплены. Это создаёт потенциал для предвзятости в поведении и отчётности. Кроме того, исследование не измеряло биомаркеры воспаления (CRP, IL-6), что оставляет механизм непрозрачным. Отсутствовал субанализ по стажу диализа. И результаты получены только в Канаде и Австралии — популяции с определённым генетическим и диетическим профилем.

Тем не менее доверительный интервал (0.47–0.70) не пересекает единицу с большим запасом. NNT — число пациентов, которых нужно лечить для предотвращения одного события — составляет примерно 7–10. Для сравнения, NNT статинов в первичной профилактике — 50–100. Если результат воспроизведётся, это будет одно из самых эффективных кардиологических вмешательств для данной группы.

Стоит ли бежать за рыбьим жиром

Для 3.5 миллионов человек в мире, живущих на гемодиализе, PISCES — первая положительная новость за годы. Лок настаивает на немедленном изменении практики. Ниссен требует репликации. Истина, вероятно, между: результат слишком сильный, чтобы игнорировать, и слишком необычный, чтобы принимать без оговорок.

Для здоровых людей вывод куда сдержаннее. VITAL, крупнейшее испытание омега-3 на 25 871 здоровом участнике, не показало значимого снижения сердечных событий при дозе 1 грамм в день. PISCES работало на уникальной популяции с экстремальным дефицитом. «Я не знаю, получите ли вы тот же эффект, просто купив что-то в аптеке», — говорит сама Лок. Доза была высокой, препарат — чистым. Обычная капсула рыбьего жира из аптеки содержит 300–500 мг омега-3. В PISCES пациенты получали 2400 мг.

Рыбий жир — не новое лекарство. Но PISCES напоминает, что контекст решает всё: одна и та же молекула может быть бесполезной для одного и спасительной для другого.

Часто задаваемые вопросы

Значит ли это, что всем нужно пить рыбий жир?

Нет. PISCES изучало пациентов на гемодиализе — группу с экстремально низким уровнем омега-3 и катастрофическим сердечным риском. Крупнейшее испытание на здоровых людях (VITAL, 25 871 участник) не показало значимого снижения сердечных событий при стандартной дозе 1 г/день.

Какая доза использовалась?

4 грамма рыбьего жира в день, содержащие 1.6 г EPA и 0.8 г DHA. Это в 5–8 раз больше, чем в стандартной аптечной капсуле (300–500 мг омега-3). Доза и чистота препарата критически важны — руководитель испытания прямо сказала, что эффект от обычных безрецептурных добавок может отличаться.

Почему у диализных пациентов такой сильный эффект?

У них одни из самых низких уровней EPA и DHA среди всех изученных популяций. Уремия нарушает усвоение омега-3, диета ограничена. Когда базовый уровень на дне, восполнение даёт максимальный эффект — как полив засохшего растения даёт больше, чем полив увлажнённого.

Рыбий жир разжижает кровь — это не опасно?

Парадоксально, но в PISCES кровотечений в группе рыбьего жира было меньше (4.8% vs 7,6%). Это контринтуитивно и требует объяснения в будущих исследованиях. Тем не менее, если вы принимаете антикоагулянты, обязательно консультируйтесь с врачом перед приёмом высоких доз омега-3.

Когда ждать подтверждающего испытания?

На март 2026 года репликационное исследование не объявлено. Учитывая масштаб дискуссии и реакцию NEJM, можно ожидать, что крупные нефрологические центры начнут планирование в ближайшие месяцы.